Sonda Royal Stoke como tornillo equivocado puesto en paciente
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Sonda Royal Stoke como tornillo equivocado puesto en paciente

May 07, 2023

El Royal Stoke University Hospital ha clasificado el incidente como un 'evento nunca'

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Se ha iniciado una investigación después de que se colocara el tornillo equivocado en un paciente. El Royal Stoke University Hospital lanzó la sonda y la clasificó como un "evento nunca".

Sigue al incidente de marzo. Se espera que la investigación concluya a mediados de junio.

El 'evento nunca' se informó a la junta de confianza de Royal Stoke este mes. Se relacionaba con el tratamiento de una fractura ósea.

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El informe dice: "Después de una fijación interna exitosa, las imágenes se revisaron de forma rutinaria y se identificó que uno de los seis tornillos usados ​​era de un tipo diferente al requerido por el operador. El plan era usar tornillos corticales para ajustar la placa tubular y una esponjosa tornillo era visible en las imágenes.

"La diferencia clave entre un tornillo cortical y uno para esponjosa es el paso del tornillo. Un tornillo cortical tiene un paso fino, mientras que el tornillo para esponjosa tiene un paso grueso.

"Mecánicamente, no hay impedimento para la recuperación del paciente y no comprometerá la fijación. No hubo mayor impacto o consecuencia para el paciente ya que el tipo de tornillo seleccionado y utilizado incorrectamente no afectará la estabilidad, la fijación, el dolor o el riesgo de infección. ."

The Royal Stoke espera que el incidente sea degradado luego de la investigación.

La directora médica adjunta, la Dra. Ann-Marie Morris, dijo: "Tenemos protocolos estrictos para investigar incidentes graves en nuestros hospitales y este incidente se está investigando actualmente para identificar aprendizajes y confirmar las medidas a tomar. Nuestro personal trabaja en estrecha colaboración durante el período de investigación para comprender por qué". ocurre cada incidente y cómo podemos mejorar nuestras prácticas".

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